□記者 邱一帆

“手機掃碼即可直接結(jié)算，刷臉也能報銷藥費！我每次看病時都會感嘆就醫(yī)結(jié)算的便捷?！?2月1日，川匯區(qū)七一路街道居民馬女士在周口市中心醫(yī)院就醫(yī)時，拿著手機輕輕一掃，便完成了實時結(jié)算。

“十四五”期間，我市始終堅持以人民為中心，深耕醫(yī)保“責(zé)任田”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，從參保擴面到待遇提升，從便民服務(wù)到基金增效，一系列扎實舉措推動醫(yī)保“精準滴灌”、民生“幸福滿格”。

參保擴面提質(zhì) 夯實保障之基

“醫(yī)保真是我們普通家庭的‘福音’！”提起醫(yī)保，家住沈丘縣李老莊鄉(xiāng)梁莊村的王佳明（化名）感慨道。2025年春，她因顱內(nèi)動脈瘤住院，花費110560.53元。得益于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，基本醫(yī)療報銷49014.09元，大病保險報銷12913.52元，醫(yī)療救助報銷11434.68元，她個人僅支付37198.24元。

這背后，是周口在“十四五”期間持續(xù)夯實的參保基礎(chǔ)。

“十四五”期間，我市醫(yī)保部門強化部門協(xié)同與基層聯(lián)動，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）干部貼近群眾的優(yōu)勢，通過“線上+線下”多渠道宣傳解讀政策，引導(dǎo)群眾應(yīng)保盡保。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等群體，落實參保資助政策，確保困難群眾“應(yīng)保盡保、不漏一人”。

目前，全市醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在高水平，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)報銷比例最高達90%，大病保險對困難群體政策范圍內(nèi)報銷比例最高達75%，且不設(shè)年度封頂線。

異地結(jié)算升級 暢通就醫(yī)之路

“以前去外地看病，報銷材料一大堆，要跑好幾個部門?，F(xiàn)在手機上就能辦理異地就醫(yī)備案，直接刷卡就能結(jié)算，太方便了！”淮陽區(qū)退休老人張先生每年冬季前往海南過冬，異地就醫(yī)直接結(jié)算讓他省心不少。

“十四五”期間，周口依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，全力推進異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)升級。從省內(nèi)異地到跨省結(jié)算，一張全覆蓋的便民服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步成型。截至2025年上半年，全市一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)和所有定點零售藥店均納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，42家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋所有縣（市、區(qū)），實現(xiàn)門診慢特病直接結(jié)算。

數(shù)據(jù)是最有力的證明：2025年上半年，參保人員省內(nèi)住院費用直接結(jié)算率達99.43%，跨省住院費用直接結(jié)算率達90.44%，較2021年分別提升39.43個百分點和41.44個百分點；個人賬戶異地直接結(jié)算20.32萬人次，門診統(tǒng)籌異地直接結(jié)算報銷9.12萬人次。

集采服務(wù)下沉 紓解民生之困

“我常吃的降糖藥二甲雙胍，以前一盒10多元，現(xiàn)在報銷后才2元多，在村衛(wèi)生室就能買到。”商水縣固墻鎮(zhèn)葉莊村王老漢的話，道出了藥品集采政策帶來的實惠。

針對群眾“用藥貴、買藥難”問題，我市創(chuàng)新推行“三統(tǒng)三?！惫ぷ鳈C制，實現(xiàn)藥品統(tǒng)一采購、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算，讓質(zhì)優(yōu)價廉的集采藥品直達基層。

“十四五”期間，全市6000多家村衛(wèi)生室累計使用集采藥品1068個品種，平均降價50%左右，村級門診醫(yī)保統(tǒng)籌報補實現(xiàn)全覆蓋，患者在村衛(wèi)生室看病的次均費用大幅度下降。

在提升藥品可及性的同時，我市持續(xù)推動醫(yī)保服務(wù)下沉，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立醫(yī)保服務(wù)中心，在村（社區(qū)）設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，將參保查詢、繳費、變更、報銷等高頻業(yè)務(wù)延伸至群眾“家門口”，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“多點通辦、就近能辦、隨到隨辦”。

支付機制優(yōu)化 激活基金之效

“如今，醫(yī)院診療更規(guī)范了，費用清清楚楚，自付的錢比以前少了！”川匯區(qū)參保職工李女士的切身感受，正是周口醫(yī)保支付方式改革的生動寫照。

“十四五”期間，我市積極發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)引導(dǎo)作用，逐步構(gòu)建起以DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費為核心的多元復(fù)合式支付體系。這一支付模式為住院醫(yī)療費用搭建了合理的調(diào)控框架，既保障了醫(yī)療資源的高效利用，也引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化診療流程、提升服務(wù)質(zhì)量。同時，我市還配套推出中醫(yī)日間病房、精神康復(fù)按床日付費等個性化方式，讓醫(yī)保支付更貼合臨床實際。

改革讓基金效能顯著提升，DRG付費支付率實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保雙提升、“雙破百”，參?；颊叽尉≡嘿M用穩(wěn)步下降，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

“十四五”規(guī)劃收官之際，周口醫(yī)保用一串串翔實數(shù)據(jù)、一個個鮮活案例，交出了一份厚重的民生答卷。如今在周口，參保基礎(chǔ)更穩(wěn)固、保障待遇更優(yōu)厚、服務(wù)流程更簡化、基金使用更高效，醫(yī)保紅利正持續(xù)惠及千萬群眾。

記者手記

采訪過程中，一個個鮮活場景讓我深切感受到周口醫(yī)保改革的民生溫度。從市民刷卡結(jié)算時的輕松，到海南過冬老人異地就醫(yī)的便捷；從農(nóng)村老漢用不到3元錢買到藥的欣喜，到住院患者對規(guī)范收費的認可……醫(yī)保政策正以看得見、摸得著的方式，守護著千家萬戶的幸福。

“十四五”期間，周口醫(yī)保深耕細作于服務(wù)群眾“最后一公里”：參保擴面實現(xiàn)困難群體“應(yīng)保盡?！?，異地就醫(yī)直接結(jié)算打破地域壁壘，集采降價破解“用藥貴”難題，支付改革激活基金效能……每一項舉措都精準回應(yīng)群眾期盼。

醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展不僅是數(shù)據(jù)和流程的優(yōu)化，更是以人民為中心發(fā)展理念的生動實踐。未來，愿這樣的民生暖意持續(xù)涌動，讓每個人都能在醫(yī)保護航下，健康生活、踏實前行。②15